Formulare

PDF-Versionen unseres Erstattungsformulars und des Formulars zur vorherigen Kostenzusage finden Sie untenstehend. WORD-Versionen dieser Formulare sind ebenfalls auf dieser Seite erhältlich. Letztere ermöglichen Ihnen, die Formulare durch Ihren Computer zu bearbeiten und zu speichern (falls zu einem späteren Zeitpunkt wieder benötigt). Diese Formulare erleichtern besonders die Geltendmachung von Leistungsansprüchen bei langwierigen medizinischen Behandlungen.

Einmal ausgefüllt können Sie das Formular einfach ausdrucken, unterschreiben und an uns zur Bearbeitung schicken. Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte an unsere Helpline.

>Antragsformulare		>Formular für Angaben zum Zahnversicherungsschutz

>Erstattungsformular		>Kostenzusageformular

Antragsformulare

Wenn Sie Einzelantragsteller sind, füllen Sie bitte die Antragsformulare in Schritt 4 im Bereich Einzelverträge aus (über diesen Link erreichbar). Wenn Sie unter einen mit uns abgeschlossenen Gruppenvertrag fallen, können Sie einen Versicherungsschutz durch Ausfüllen eines der folgenden Formulare beantragen:

>Antragsformular für Internationale Krankenversicherungstarife

Wenn der auf diesen Formularen vorgesehene Platz nicht ausreichend für alle Ihre Familienangehörigen ist, verwenden Sie bitte ein zweites Formular. Achten Sie bitte darauf, dass Sie und alle Familienangehörigen das Formular unterschreiben und senden Sie es dann unter der auf dem Formular angegebenen Adresse an Allianz Worldwide Care.

Formular für Angaben zum Zahnversicherungsschutz

Wenn Sie eine Zahnversicherung abschließen möchten und eine der Fragen zum Zahnstatus auf dem Antragsformular für Einzelversicherte oder dem Antragsformular für Gruppenversicherte mit medizinischer Risikoprüfung mit "Ja" beantwortet haben, müssen Sie den folgenden Fragebogen zum Zahnstatus ausfüllen:

>Fragenbogen zum Zahnstatus

Erstattungsformular

Füllen Sie dieses Formular aus, um die Übernahme medizinischer Leistungen, die durch Ihre Leistungszusage abgedeckt sind, bei Allianz Worldwide Care zu beantragen. Das Formular kann für stationäre, ambulante oder zahnärztliche Leistungsansprüche verwendet werden. Verwenden Sie bitte ein Erstattungsformular pro Person und Erstattungsanspruch:

		>Erstattungsformular (bearbeitbare WORD-Version)
		>Erstattungsformular (PDF-Version)

Wichtige Hinweise

Vergewissern Sie sich vor der Antragstellung, dass Ihre Leistungszusage die medizinische Behandlung abdeckt.

Vergewissern Sie sich, dass der Arzt alle relevanten medizinischen Angaben, einschließlich der Diagnose, in den entsprechenden Abschnitt einträgt und das Erstattungsformular mit Datum, Unterschrift und Stempel versieht. Wenn Ihre Rechnungen Details über die Diagnose und über die Behandlungsform enthalten, ist es nicht notwendig, dass der Arzt diese Angaben noch einmal in das Formular einträgt.
Legen Sie dem Erstattungsformular bitte alle Originalbelege, Rechnungen und Quittungen bei.
Geben Sie auf dem Formular die Währung an, in der der Ihnen zustehende Betrag ausbezahlt werden soll. Wenn Sie keine Angabe machen, erfolgt die Auszahlung in der Rechnungswährung.
Achten Sie darauf, dass der Abschnitt mit den Zahlungsinformationen richtig und vollständig ausgefüllt ist. Wir benötigen die folgenden Angaben, damit wir eine Zahlung auf ein Bankkonto veranlassen können:
- Name des Kontoinhabers: Genauer Name, wie er auf den Auszügen für das Konto erscheint
- Kontonummer / IBAN
- Bankleitzahl
- Swift Code
- Name der Bank
- Adresse der Bank
Wenn Sie unsicher sind, wenden Sie sich bitte an Ihre Bank, die Ihnen die einzelnen Angaben liefern kann. Wenn nicht alle Angaben gemacht werden, könnte die Zahlung durch die empfangende Bank zurückgewiesen werden.
Alle Anträge auf Leistungsübernahme müssen innerhalb von sechs Monate nach Ende des Versicherungsjahres bei uns eingereicht werden. Nach Ablauf dieses Zeitraums sind wir nicht mehr zur Leistungsübernahme verpflichtet.

Kostenzusageformular

Die Kostenzusage ist ein Vorgang, mit dem Allianz Worldwide Care die Übernahme bestimmter Behandlungen und Kosten garantiert. Für diesen Vorgang muss ein Kostenzusageformular durch Ihren Arzt ausgefüllt werden, das dann an unsere Leistungsabteilung zur Genehmigung gefaxt wird. Wir antworten innerhalb von 24 Stunden nach Eingang eines vollständig ausgefüllten Formulars.

Eine Kostenzusage ist für folgende Behandlungen erforderlich:

Stationäre Leistungen gemäß Auflistung in Ihrem Haupttarif
Kernspin- und Positronenemissionstomografie
Krankenpflege zu Hause
Routineversorgung bei Schwangerschaft einschließlich Komplikationen bei Schwangerschaft und Geburt (nur stationäre Behandlung)
Onkologie (nur stationäre Behandlung und Tagesklinik)
Rehabilitationsbehandlung
Medizinische überführung (oder Rücktransport ins Heimatland, wenn im Versicherungsschutz enthalten)
Kosten für eine Begleitperson im Falle einer/s medizinischen Überführung/Rücktransport
Rücktransport im Todesfall

Durch Befolgung des Kostenzusageverfahrens können wir sicherstellen, dass Sie sich ohne finanzielle Sorgen behandeln lassen und sich darauf konzentrieren können, gesund zu werden:

		>Kostenzusageformular (bearbeitbare WORD-Version)
		>Kostenzusageformular (PDF-Version)