Formulario

Aquí tiene las versiones en PDF de nuestros formularios. Las versiones en Word de la solicitud de reclamación y de la garantía de pago las podrá encontrar más abajo. Puede guardar estas versiones en su ordenador para utilizarlas siempre que lo necesite. También puede editarlas. Estas versiones resultan muy útiles en caso de tratamientos continuados.

Una vez completado el formulario, simplemente imprimalo, añada las firmas necesarias y envíenoslo. Si tiene alguna duda, por favor póngase en contacto con nuestra línea de asistencia telefónica.

>Solicitudes		>Cuestionario dental

>Formulario Solicitud de reclamación		>Formulario Garantía de Pago

Solicitudes

Si es un particular, cumplimente los formularios de solicitud del paso 3 de Particulares.

Si es parte de un grupo asegurado con nosotros, puede solicitar cobertura cumplimentando uno de los formularios adjuntos.

>Formulario de solicitud de planes de asistencia sanitaria internacional

Si no hay suficiente espacio en estos formularios para sus familiares, utilice un segundo formulario. Asegúrese de que usted y todos sus familiares firman el formulario y envíelo a Allianz Worldwide Care, a la dirección que figura en el formulario.

Cuestionario dental

Si busca cobertura dental y ha contestado “Sí” a alguna pregunta de la declaración dental de la formulario de solicitud individual o del Formulario de empleado de grupo - con tarificación médica, debe cumplimentar el siguiente cuestionario dental.

>Cuestionario dental

Formulario Solicitud de reclamación

Cumplimente este formulario para obtener el reembolso de los gastos médicos aprobados por Allianz Worldwide Care. El formulario puede utilizarse para reclamaciones de servicio hospitalario, atención externa y dentales. Utilice un formulario por persona y condición.

		>Solicitud de reclamación (Versión modificable en Word)
		>Solicitud de reclamación (Versión PDF)

Principales consejos

Antes de hacer la reclamación, asegúrese de que su póliza cubre el tratamiento que busca.
Asegúrese de que el médico le proporciona toda la información médica relevante, incluido el diagnóstico, en la sección especificada y, a continuación, escriba la fecha, firme y selle el formulario Solicitud de reclamación. Sin embargo, si sus facturas contienen detalles del diagnóstico, así como la naturaleza del tratamiento, no hay necesidad de que el médico que le trata repita esta información en el formulario.
Adjunte toda la documentación que respalda la solicitud, facturas y recibos originales al formulario.
Especifique en el formulario la divisa en la que desea que se le pague; de lo contrario, la prestación debida se pagará en la divisa de la factura.
Asegúrese de que la sección de detalles del pago se cumplimenta correcta y completamente. Necesitamos los siguientes datos para poder realizar el pago en una cuenta bancaria:
- Nombre del titular de la cuenta: el nombre exacto que aparece en el estado de cuenta bancario
- Número de cuenta/IBAN
- Código Sort/de sucursal
- Código Swift
- Nombre del banco
- Dirección del banco
Si tiene alguna duda, póngase en contacto con su banco para que le facilite más detalles. Si faltan datos, el banco receptor puede rechazar el pago.
Todas las reclamaciones se nos deben enviar en un plazo de 6 meses a partir del final del año de vigencia del seguro. Después de este plazo no estamos obligados a abonar la reclamación.

Formulario Garantía de Pago

La Garantía de Pago es un proceso por el que Allianz Worldwide Care garantiza la cobertura de determinados tratamientos y costos. Éste exige que su médico cumplimente un formulario Garantía de Pago y lo envíe por fax a nuestro departamento de reclamaciones para su aprobación antes del tratamiento. Responderemos en las 24 horas siguientes a la recepción del formulario totalmente cumplimentado.

La Garantía de Pago es necesaria para lo siguiente:

Prestaciones hospitalarias enumeradas en el Plan base
Exploraciones de IRM (Imágenes por resonancia magnética) y TEP (Tomografía de emisión de positrones)
Cuidados sanitarios en el domicilio
Rutina de la maternidad, incluidas las complicaciones del embarazado y el parto (sólo tratamiento hospitalario)
Oncología (sólo en tratamientos hospitalario y ambulatorio)
Tratamiento de rehabilitación
Evacuación médica (o repatriación cuando esté cubierta)
Gastos de acompañante de la persona evacuada/repatriada
Repatriación de restos mortales

Con el proceso de Garantía de Pago, podemos asegurarle que su tratamiento no le ocasionará preocupaciones económicas, por lo que podrá concentrarse en ponerse mejor.

		>Garantía de Pago (Versión modificable en Word)
		>Garantía de Pago (Versión PDF)