Téléchargez nos Formulaires

Veuillez trouver ci-dessous les versions PDF de nos formulaires. Les versions Word de nos formulaires de Demande de Remboursement et d'Autorisation Préalable sont également disponibles ci-dessous, vous permettant de les remplir directement et de les sauvegarder sur votre ordinateur (afin de vous en resservir à une date ultérieure). Ces formulaires sont particulièrement utiles lorsque vous suivez un traitement continu pour lequel vous effectuez des demandes de remboursement successives.

Une fois rempli, il vous suffit d'imprimer le formulaire, d'ajouter les signatures nécessaires et de nous le retourner pour que nous puissions traiter votre demande. Si vous avez des questions, n'hésitez pas à contacter notre Service d'Assistance.

>Formulaires d'affiliation		>Formulaire dentaire

>Formulaire de remboursement		>Formulaire d'autorisation préalable

Formulaires d'affiliation

Si vous effectuez une demande à titre personnel, merci de remplir les formulaires d'affiliation à l'étape 3 de la section Souscription individuelle. Si vous faites partie d'un groupe ayant souscrit une assurance chez nous, vous pouvez demander à bénéficier d'une couverture en remplissant l'un des formulaires joints ci-dessous.

>Formulaire d'affiliation pour les plans internationaux d'assurance santé

S'il n'y a pas suffisamment de place sur ces formulaires pour toutes les personnes à votre charge, veuillez utiliser un second formulaire. Aussi, veuillez vous assurer que vous et chacune des personnes à votre charge signent le formulaire. Il vous suffit alors de l'envoyer par courrier à Allianz Worldwide Care à l'adresse figurant sur le formulaire.

Formulaire dentaire

Si vous souhaitez bénéficier d'une couverture dentaire et que vous avez répondu 'Oui' à l'une des sections de la déclaration dentaire dans le formulaire d'affiliation individuelle ou pour employé, avec souscription médicale, nous vous invitons à remplir le questionnaire suivant.

>Questionnaire dentaire

Formulaire de remboursement

Veuillez remplir ce formulaire afin d'obtenir le remboursement de dépenses médicales prises en charge par Allianz Worldwide Care. Ce formulaire peut être utilisé à la fois pour le remboursement de soins dentaires et de consultations externes ou à l'hôpital. Merci d'utiliser un formulaire par personne et par condition.

		>Formulaire de Demande de Remboursement (Version Word à éditer)
		>Formulaire de Demande de Remboursement (Version PDF)

Conseils pour remplir le formulaire

Avant de demander un remboursement, assurez-vous que votre plan couvre le traitement dont vous souhaitez bénéficier.

Assurez-vous que le médecin fournit toutes les informations médicales pertinentes, notamment un diagnostic, dans la section appropriée, puis qu'il date et signe le formulaire de remboursement et y appose son cachet. Toutefois, si vos factures contiennent des informations détaillées sur le diagnostic, ainsi que sur la nature du traitement, il n'est pas nécessaire de refaire mentionner ces informations sur le formulaire par votre médecin traitant.
Joignez au formulaire de remboursement tous les justificatifs originaux, ainsi que les factures et les reçus.
Indiquez sur le formulaire de remboursement la devise dans laquelle vous souhaitez être payé, faute de quoi les remboursements vous seront payés dans la devise de la facture.
Assurez-vous que la section relative aux informations de paiement est remplie correctement et intégralement. Nous vous invitons à spécifier les informations suivantes afin de nous permettre d'effectuer le paiement sur un compte bancaire:
- Nom du titulaire du compte : nom exact qui figure sur le relevé de compte bancaire
- Numéro de compte / IBAN
- Clé / code agence
- Code Swift (BIC)
- Nom de la banque
- Adresse de la banque
En cas de doutes, prenez contact avec votre banque qui vous fournira toutes les informations demandées. S'il manque des informations, le paiement risque d'être rejeté par la banque du bénéficiaire.
Toutes les demandes de remboursement doivent nous parvenir dans les six mois suivant la fin de l'année d'assurance. Passé ce délai, nous ne sommes plus tenus de procéder aux remboursements.

Formulaire d'autorisation préalable

Le formulaire d'autorisation préalable est un processus mis en place par Allianz Worldwide Care afin de garantir la couverture de certains coûts et traitements. Dans le cadre de ce processus, vous devez demander à votre médecin de remplir un formulaire d'autorisation préalable et envoyer ce dernier par fax à notre service des remboursements afin d'obtenir une approbation avant le début du traitement. Nous vous ferons connaître notre décision sous 24 heures à compter de la réception d'un formulaire dûment rempli.

Une autorisation préalable est requise dans les cas suivants :

Prestations dans le cadre d'une hospitalisation, comme indiqué dans votre plan principal
Examens de type IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) et TEP (Tomographie par Émission de Positons)
Soins infirmiers à domicile
Examens de routine en cas de grossesse, y compris en cas de complications lors de la grossesse ou de l'accouchement (traitement à l'hôpital uniquement)
Oncologie (traitement à l'hôpital et soins de jour uniquement)
Traitement de réadaptation
Évacuation sanitaire (ou rapatriement s'il est couvert)
Dépenses pour une personne accompagnant une personne évacuée/rapatriée
Rapatriement de dépouilles mortelles

En suivant la procédure de autorisation préalable, vous vous éviterez tous les tracas d'ordre financier et vous n'aurez plus qu'à penser à votre santé.

		>Formulaire d'Autorisation Préalable (Version Word à éditer)
		>Formulaire d'Autorisation Préalable (Version PDF)