Moduli

Qui di seguito potete scaricare i nostri moduli in formato PDF. Sono disponibili anche le versioni Word del Modulo di richiesta rimborso e della richiesta Garanzia di Pagamento che potrete compilare e salvare sul vostro PC (per usarlo anche successivamente). Questi formati sono utili in particolar modo in caso di prestazioni in corso per le quali richiederete il rimborso.

Una volta compilato, stampatelo, firmatelo ed inviatelo a noi. Per ogni domanda contattate la nostra Helpline.

>Moduli di sottoscrizione		>Questionario dentale

>Modulo di richiesta rimborso		>Garanzia di pagamento

Moduli di sottoscrizione

Per la sottoscrizione di una polizza individuale il modulo è disponibile alla sezione Polizze Individuali, Fase 3. Per richiedere la copertura nell’ambito di una polizza di gruppo compilare uno dei moduli allegati.

>Modulo di sottoscrizione piani sanitari internazionali

Se non vi è spazio sufficiente per tutti i familiari a carico utilizzare un secondo modulo. Il modulo deve essere firmato dal richiedente e da tutti i familiari a carico e inviato all’indirizzo di Allianz Worldwide Care indicato sul modulo stesso.

Questionario dentale

Se desiderate la copertura per le cure dentali e avete risposto "Sì" a una o più delle domande della sezione del modulo di sottoscrizione relativa alla situazione dentale, dovrete compilare anche questo modulo.

>Questionario dentale

Modulo di richiesta rimborso

Compilare questo modulo per richiedere il rimborso delle spese mediche coperte dalla polizza. Il modulo può essere usato per le spese delle cure in regime di ricovero, fuori ricovero e dentali. Utilizzare un modulo separato per ogni persona e per ogni episodio medico per il quale si richiede il rimborso.

		>Modulo di richiesta rimborso (Formato Word)
		>Modulo di richiesta rimborso (Formato PDF)

Suggerimenti utili

Prima di presentare una richiesta di rimborso, assicurarsi che la prestazione a cui si riferisce sia coperta dal vostro piano assicurativo.
Accertarsi che il medico fornisca tutte le informazioni mediche rilevanti, inclusa la diagnosi, nell’apposita sezione del modulo e vi apponga data, firma e timbro Tuttavia, se le fatture contengono tutti i dettagli della diagnosi e della natura del trattamento, non occorre che il medico riporti tali dati anche in questa sezione del modulo.
Allegare al modulo tutta la documentazione di supporto, le fatture e le ricevute originali.
Specificare nel modulo la valuta nella quale si desidera ricevere il rimborso, altrimenti sarà applicata la valuta delle fatture.
Accertarsi di compilare in modo corretto e completo la sezione dei dettagli di pagamento. Per effettuare il pagamento mediante bonifico ci occorrono i seguenti dati:
- Nome del titolare del conto, ovvero il nome esatto che figura negli estratti conto
- Numero di conto e codice IBAN
- Codice della filiale
- Codice SWIFT
- Nome della banca
- Indirizzo della banca
Se si è in dubbio circa alcuno di questi dati, richiederli direttamente alla banca. L’assenza di uno o più dati può determinare la mancata accettazione del pagamento da parte della banca ricevente.
Tutte le richieste di rimborso devono pervenire entro 6 mesi dal termine dell’anno assicurativo. Dopo tale scadenza Allianz Worldwide Care non è più tenuta ad erogare alcun risarcimento.

Garanzia di pagamento

La Garanzia di pagamento è un certificato con il quale Allianz Worldwide Care garantisce la copertura di determinate prestazioni e spese. La procedura prevede la compilazione del modulo di Garanzia di pagamento da parte del medico e il suo invio tramite fax all’ufficio sinistri della Compagnia per l’approvazione prima della prestazione. La risposta viene inviata entro 24 ore dal ricevimento di un modulo correttamente compilato.

La Garanzia di pagamento è richiesta nei seguenti casi:

Prestazioni in regime di ricovero elencate nel programma base
TAC, Risonanza magnetica e PET (tomografia ad emissione di positroni)
Assistenza domiciliare
Maternità e complicanze della gravidanza e del parto (solo in regime di ricovero)
Cure oncologiche (solo in ricovero e day hospital)
Riabilitazione
Evacuazione sanitaria ( o rimpatrio se incluso in copertura)
Spese per un accompagnatore in caso di rimpatrio o evacuazione di un assicurato
Rimpatrio della salma

La procedura della Garanzia di pagamento evita all'assicurato ogni preoccupazione di carattere finanziario, consentendogli di dedicarsi esclusivamente alla sua salute.

		>Garanzia di pagamento (Formato Word)
		>Garanzia di pagamento (Formato PDF)