Si vous effectuez une demande à titre personnel et souhaitez payer par carte Visa ou Mastercard, merci de remplir le formulaire d'affiliation en ligne. Cependant, si vous souhaitez payer par chèque ou virement bancaire, ou si vous adhérez à une police d'assurance collective qui n'est pas soumise à un bilan médical, veuillez compléter et nous retourner le formulaire au format PDF ci-dessous.
Formulaire d'affiliation
S'il n'y a pas suffisamment de place sur ce formulaire pour inscrire toutes les personnes à votre charge, veuillez utiliser un second formulaire. Une fois le document signé, veuillez l'envoyer par courrier à Allianz Worldwide Care à l'adresse figurant sur le formulaire.
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