Formulaire d'affiliation pour les couvertures santé internationales

S'il n'y a pas suffisamment de place sur ce formulaire pour inscrire toutes les personnes à votre charge, veuillez utiliser un second formulaire. Une fois le document signé, veuillez l'envoyer par courrier à l'adresse figurant sur le formulaire.

Si vous choisissez le paiement par prélèvement automatique, veuillez s’il vous plait remplir et soumettre le formulaire de prélèvement automatique comme indiqué ci-dessous. Veuillez noter que les devis ne font l'objet d'aucune modification si vous choisissez de payer par prélèvement automatique.

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Questionnaire dentaire

Si vous souhaitez bénéficier d'une couverture dentaire et que vous avez répondu « oui » à l'une des questions dentaires dans le bulletin d’adhésion, vous devez également remplir le questionnaire suivant.