Bulletin d'adhésion pour les groupes soumis à la souscription médicale

S'il n'y a pas suffisamment de place pour tous vos ayants droit, veuillez utiliser un autre bulletin d'adhésion. Une fois le bulletin signé, veuillez s'il vous plait l'envoyer par courrier à Allianz Partners à l'adresse indiquée sur le bulletin.

Si vous êtes membre d’un groupe et responsable en partie ou totalité du paiement de votre prime d’assurance, et que vous choisissez de payer par prélèvement automatique, veuillez remplir le formulaire de prélèvement automatique approprié ci-dessous.

Formulaire de prélèvement automatique SEPA pour les paiements en euro.

Formulaire de prélèvement automatique GBP pour les paiements en livre sterling.

Formulaire de prélèvement automatique CHF pour les paiements en franc suisse.

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Questionnaire dentaire

Si vous souhaitez vous procurer une couverture dentaire et que vous avez répondu « oui » à l'une des questions dentaires dans le bulletin d’adhésion, vous devrez remplir ce questionnaire et nous l’envoyer.