Modulo di sottoscrizione per programmi sanitari internazionali

Se nel modulo di Richiesta di sottoscrizione non c’è abbastanza spazio per includere tutti i familiari a carico che desidera coprire, continui su un’altra copia dello stesso modulo. Il modulo deve essere firmato e inviato all’indirizzo di Allianz Care che è indicato sul modulo stesso.

Se desidera effettuare il pagamento del premio a mezzo addebito diretto, per favore completi uno dei moduli che si indicano di seguito (a seconda della valuta in cui desidera effettuare il pagamento). Noti che il preventivo non cambia se sceglie di pagare a mezzo addebito diretto.

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Questionario dentale

Se desiderate la copertura per le cure dentali e avete risposto "Sì" a una o più delle domande della sezione del modulo di sottoscrizione relativa alla situazione dentale, dovrete compilare anche questo modulo.