Richiesta di sottoscrizione per gruppi con anamnesi medica

Se non c’è spazio sufficiente sul modulo per tutti i suoi familiari a carico, utilizzi un secondo modulo. Una volta firmato il modulo, lo invii a Allianz Partners all’indirizzo fornito su questo modulo.

Se è coperto da una polizza di gruppo e paga parte o tutto il suo premio e desidera pagare tramite addebito diretto, compili ed invii l’appropriato mandato di addebito diretto come indicato di seguito. 

Mandato di addebito diretto SEPA per pagamenti in Euro

Mandato di addebito diretto GBP per pagamenti in Sterline

Mandato di addebito diretto CHF per pagamenti in Franchi svizzeri

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Questionario per il programma di cure dentali

Se desidera la copertura per le cure dentali e ha risposto "Sì" a una o più delle domande della sezione del modulo di sottoscrizione relativa alla situazione dentale, dovrà compilare anche questo modulo.