Formulário de Solicitação para planos de saúde internacionais

Se não houver espaço suficiente no formulário para todos os dependentes, utilize outro formulário. Após assiná-lo, envie-o para a Allianz Care no endereço indicado no mesmo.

Se desejar pagar o prêmio do seu seguro por débito automático, você deverá preencher e enviar o formulário de autorização para débito automático apropriado, conforme indicado abaixo. Observe que a sua cotação não sofrerá nenhuma alteração caso você selecione "débito automático" como forma de pagamento.

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Questionário do Plano Odontológico Internacional

Se seu plano inclui cobertura odontológica e você respondeu "sim" a qualquer pergunta da declaração odontológica no Formulário de Solicitação, você deverá preencher o Questionário Odontológico a seguir.