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Formulários e Processo de Pré-Autorização

Formulário de Pré-Autorização

Encontram-se abaixo os Formulários de Pré-Autorização de nossos planos de saúde padronizados. O nome do seu plano está indicado na capa do seu Guia de Benefícios.
Se o seu plano não estiver listado acima, ou se você não sabe qual Formulário de Pré-Autorização deve utilizar, entre em contato com nossa Central de Atendimento.

Processo de Pré-Autorização

Determinados tratamentos e custos requerem o envio antecipado do Formulário de Pré-Autorização. Após nossa aprovação, a cobertura para esses tratamentos ou custos exigidos poderá, então, ser concedida.

Esse processo nos permite controlar os custos de tratamentos médicos em âmbito mundial e, portanto, manter o valor de nossos prêmios o menor possível. Além disso, esse processo nos ajudará a oferecer-lhe um melhor atendimento das seguintes maneiras:
 

  • Quando possível (e adequado clinicamente), podemos garantir que os tratamentos cirúrgicos propostos sejam realizados como tratamento day-care (internação de curta duração).
  • No caso de tratamento planejado, teremos tempo hábil para entrar em contato com o hospital a fim de providenciar uma internação tranquila e, quando possível, providenciar o pagamento direto, oferecendo a você acesso sem pagamento em dinheiro a hospitais para tratamentos com internação.
  • Seu tratamento será supervisionado por nosso Departamento Médico.
  • Em caso de evacuação/repatriação, poderemos organizar e coordenar esse transporte em nome do segurado.
  • Podemos garantir que todos os segurados sejam internados e recebam alta apropriadamente, evitando sobretaxas e custos adicionais desnecessários.

O envio do Formulário de Pré-Autorização é necessário antes dos seguintes tratamentos:

  • Todos os tratamentos hospitalares que requerem internação;
  • Tratamento hospitalar sem internação;
  • Despesas de um acompanhante do paciente evacuado/repatriado;
  • Hemodiálise;
  • Tratamento de longo prazo;
  • Evacuação médica (ou repatriação, onde houver cobertura);
  • Exames de Ressonância Magnética (a pré-autorização só é necessária caso opte que o pagamento das despesas seja efetuado por nós diretamente ao hospital/clínica);
  • Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença;
  • Terapia ocupacional (a pré-autorização é necessária apenas para tratamento ambulatorial);
  • Oncologia (a pré-autorização é necessária apenas para tratamento hospitalar ou em centros de cuidados diários);
  • Cirurgia ambulatorial;
  • Atendimento paliativo;
  • Cirurgia preventiva;
  • Tratamento de reabilitação;
  • Repatriação de restos mortais;
  • Rotinas de maternidade, complicações na gravidez e no parto (a pré-autorização é necessária apenas para tratamento hospitalar);
  • Despesas de viagem de segurados acompanhando um membro de sua família em sua evacuação (ou repatriação, quando houver cobertura);
  • Despesas de viagem para acompanhantes em casos de repatriação dos restos mortais de segurados.

Processo de Pré-Autorização: como funciona

  1. A Pré-Autorização é providenciada para todos os tratamentos de pacientes internados e para alguns procedimentos ambulatoriais especificados na Tabela de Benefícios.
  2. Todas as seções do Formulário de Pré-Autorização devem ser preenchidas pelo segurado e seu médico, e o formulário deve ser enviado à Allianz Partners antes da realização do tratamento.  Responderemos no prazo de 24 horas após o recebimento do formulário totalmente preenchido. Os segurados sediados nos Estados Unidos devem instruir seus provedores médicos a entrarem em contato conosco para podermos coordená-los diretamente.
  3. Nossa Equipe Médica entrará em contato com o provedor médico em questão e, quando possível, providenciará o pagamento direto das despesas.
  4. É importante que os segurados enviem o Formulário de Pré-Autorização quando for necessário, pois, caso o procedimento não seja cumprido, temos o direito de negar o pedido de reembolso ou aplicar uma penalidade.