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Modulistica per la richiesta di copertura

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Se nel modulo di Richiesta di sottoscrizione non c’è abbastanza spazio per includere tutti i familiari a carico che desidera coprire, continui su un’altra copia dello stesso modulo. Il modulo deve essere firmato e inviato all’indirizzo di Allianz Care che è indicato sul modulo stesso.

Se sceglie di pagare il suo premio assicurativo a mezzo addebito diretto, completi e inoltri il mandato di addebito diretto più appropriato al suo caso tra quelli elencati di seguito. Noti che la scelta dell’addebito diretto di per sé non determina cambi al suo premio.

Per i pagamenti in euro, completi il madato per addebito diretto SEPA.

Per i pagamenti in sterline, completi il madato per addebito diretto in GBP.
(disponibile solamente in inglese)
Per i pagamenti in franchi svizzeri, completi il madato per addebito diretto in CHF.

Salvi questo modulo e utilizzi Adobe Reader (disponibile online gratuitamente) per completarlo in formato elettronico.

Questionario dentale

Se vuole acquistare un programma di copertura per le cure dentali e sul suo modulo di richiesta di sottoscrizione ha risposto “Sì” a qualcuna delle domande relativa allo stato di salute della sua bocca, completi e inoltri il questionario dentale.